PaceMace

NIK PELAPOR

UPLOAD KTP PELAPOR

NAMA PELAPOR

NOMOR KARTU KELUARGA

HUBUNGAN KELUARGA DENGAN ALMARHUM/ALMARHUMAH --PILIH HUBUNGAN KELUARGA DENGAN ALMARHUM/ALMARHUMAH-- ORANG TUA SUAMI ISTRI ANAK KANDUNG ANAK ADOPSI SAUDARA KANDUNG

NIK ALMARHUM/ALMARHUMAH

NAMA LENGKAP ALMARHUM/ALMARHUMAH

TANGGAL KEMATIAN

JAM KEMATIAN

SEBAB KEMATIAN --PILIH SEBAB KEMATIAN-- SAKIT BIASA/TUA WABAH PENYAKIT KECELAKAAN KRIMINALITAS BUNUH DIRI LAINNYA

TEMPAT KEMATIAN

ANAK KE BERAPA ? --PILIH ANAK KE BERAPA-- 1 (SATU) 2 (DUA) 3 (TIGA) 4 (EMPAT) 5 (LIMA) 6 (ENAM) 7 (TUJUH) 8 (DELAPAN) 9 (SEMBILAN) 10 (SEPULUH) 11 (SEBELAS) 12 (DUA BELAS) 13 (TIGA BELAS) 14 (EMPAT BELAS) 15 (LIMA BELAS) 16 (ENAM BELAS) 17 (TUJUH BELAS) 18 (DELAPAN BELAS) 19 (SEMBILAN BELAS) 20 (DUA PULUH)

YANG MENERANGKAN --PILIH YANG MENERANGKAN-- DOKTER TENAGA KESEHATAN KEPOLISIAN LAINNYA

NIK IBU ALMARHUM/ALMARHUMAH

NAMA LENGKAP IBU ALMARHUM/ALMARHUMAH

NIK AYAH ALMARHUM/ALMARHUMAH

NAMA LENGKAP AYAH ALMARHUM/ALMARHUMAH

NIK SAKSI I

NAMA LENGKAP SAKSI I

NIK SAKSI II

NAMA LENGKAP SAKSI II

NOMOR WA PEMOHON

Email PEMOHON

KETERANGAN