PaceMace

NIK PELAPOR

UPLOAD KTP PELAPOR

NIK PEMOHON

NAMA PEMOHON

NOMOR KARTU KELUARGA PEMOHON

NAMA BAYI/ANAK

ANAK KE BERAPA ? --PILIH ANAK KE BERAPA-- 1 (SATU) 2 (DUA) 3 (TIGA) 4 (EMPAT) 5 (LIMA) 6 (ENAM) 7 (TUJUH) 8 (DELAPAN) 9 (SEMBILAN) 10 (SEPULUH) 11 (SEBELAS) 12 (DUA BELAS) 13 (TIGA BELAS) 14 (EMPAT BELAS) 15 (LIMA BELAS) 16 (ENAM BELAS) 17 (TUJUH BELAS) 18 (DELAPAN BELAS) 19 (SEMBILAN BELAS) 20 (DUA PULUH)

JENIS KELAMIN --PILIH JENIS KELAMIN-- LAKI-LAKI PEREMPUAN

TEMPAT LAHIR (KOTA/KABUPATEN)

TANGGAL LAHIR

JAM LAHIR

BERAT BAYI (kg)

PANJANG BAYI (cm)

NAMA LENGKAP IBU

NAMA LENGKAP AYAH

NAMA SAKSI

NIK SAKSI

NOMOR KARTU KELUARGA ORANG TUA BAYI

NOMOR WA PEMOHON

Email PEMOHON

KETERANGAN